| ICP地域振興協会 | ||||||||||||
| 【入会申込書】 | ||||||||||||
| ICP地域振興協会 理事長 宛 | ||||||||||||
| 〒243-0056 鎌倉市大船1−23−16 サンワード大船ﾋﾞﾙ４Ｆ | ||||||||||||
| TEL＆FAX 0467-44-0881 | ||||||||||||
| メール icp2001@ybb.ne.jp | ||||||||||||
| 受付NO | 事務局 | 専務理事 | 理事長 | |||||||||
| 〒 住所 |
フリガナ | |||||||||||
| 氏名 | ||||||||||||
| 生年月日 | 年 月 日 | |||||||||||
| 連絡先 電話 |
自宅 勤務先 |
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| 自宅 電話 |
FAX | |||||||||||
| 携帯 電話 |
URL | |||||||||||
| 会員情報 | 1 | 2 | 3 | 4 | 入会届日 | |||||||
| 種別 | 正会員 | 一般会員 | 賛助会員 | サービス利用 会員 |
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| 会費領収印 | 会員番号 | 入会日 | ||||||||||
| 年 月 日 | ||||||||||||
| 【活動参加申込】 | ||||||||||||
| 保有する資格、技術、技量、ノーハウなど | ||||||||||||
| 参加を希望する部会、その活動したい分野と自己の役割、その他希望・要望事項 | ||||||||||||
| ーーーーーーーーーーーーーーーーー切り取り線ーーーーーーーーーーーーーーーーー | ||||||||||||
| 【会費振込み先など】 | ||||||||||||
| 振込み先 | 三井住友銀行大船支店 | 正会員 | 10,000 | 円/年 | ||||||||
| 口座番号 | 普通 ６９５５０４６ | 賛助会員 | 10,000 | 円/１口 | ||||||||
| 名 義 | ICP地域振興協会 | 一般会員 | 3,000 | 円/年 | ||||||||
| サービス利用会員 | 1,000 | 円/年 | ||||||||||